오늘은 산정특례제도 대상자 조건, 혜택 및 등록 신청방법에 대해서 알아보도록 하겠습니다. 암, 난치병 같은 병에 걸리면 치료비가 많이 나와 부담이 많이 됩니다. 건강보험에서는 이런 부담을 줄여주기 위해 본인 부담금 면제 또는 5~10% 정도만 부담하면 치료를 받을 수 있는 산정특례 제도를 운영 중입니다. 산정특례 제도에 대해서 알아보는 시간을 가져보겠습니다.
자세한 내용은 아래 링크를 클릭하여 확인해 보시기 바랍니다.
목 차
산정특례제도란?
중증질환, 휘귀 난치성 지로한자, 치매, 뇌혈관 질환, 중증 화상 등의 환자가 절차에 따라 건강보험공단에 신청하여 본임 부담률을 20%에 5~10%로 경감시켜 주는 제도입니다.
건강보험공단에서는 진료비 부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자에 대해서 본임 부담률을 경감해 주는 제도를 시행하고 있습니다. 본인 또는 가족이 중증 질환에 걸리게 되면 장기간 치료를 하게 되고, 많은 병원비를 지불해야 합니다. 치료비 부담이 크게 다가오는데요. 가족 중에 중증 질환에 걸리게 되면 가족 구성원 모두 힘든 상황에 놓이게 됩니다. 국민건강보험공단에서는 이런 문제를 해결하기 위해서 중증질환을 치료하는 환자에게 치료비를 경감해주고 있습니다.
산정특례 혜택 및 적용기간
산정특례 해택은 요약하면 아래와 같습니다. 질환에 따라 상이한데요. 주요 혜택을 아래와 같습니다. 기본적으로 입원, 검사, 외래 진료 등 모든 의료행위에 대해서 발생한 의료비의 면제 또는 5~10%를 부담합니다. 나머지 병원비는 건강보허공단에서 부담하게 된다는 의미입니다.
혜택
산정특례대상자는 외래 또는 입원 진료 시에 요양급여비용 총액의 일부만 본인이 부담합니다. 질환에 따라 5~10%만 부담하면 됩니다. 산정특례 대상자는 요양급여 비용 일부를 부담하는 항목에만 해당되고, 그 외의 금액은 건강보험공단에서 지원을 해줍니다. 이를 통해 병원비용을 줄이는데 도움을 주고 있습니다.
적용기간
산정특례 주요 적용기간은 아래와 같으며, 질환별 세부 기준은 본문 내용을 참고하시기 바랍니다. 일부 중증 질환 환자들은 확진일로부터 5년 동안 산정특례 해택을 받을 수 있습니다. 이 기간 동안에 해당 질병에 대한 모든 비용이 일부 보험에서 부담되고요. 재발하여도 5년 동안은 산정특례 대상이 됩니다.
일부 특수 조건 질환들은 확진일로부터 1년 동안만 산정특례 혜택을 받으실 수 있습니다. 특별한 상황에 따라 차등적용되기 때문에 해당하는 질병에 따른 대상자 혜택을 면밀히 살펴보시기 바랍니다.
산정특례 대상자
산정특례 대상자는 특정 질환으로 인해 건강보험 혜택을 더욱 확대적으로 받을 수 있는 사람을 말하는데요. 희귀 질환, 중증 질환 등의 조건을 충족하여 일반적인 건강보험보다 더 많은 혜택을 받을 수 있습니다.
중증질환자
외래 또는 입원진료(질병군입원진료 및 고가의료장비사용 포함) 시 요양 급여 비용 총액의 100분의 5 본인 일부 부담합니다. 암환자, 심장질환자, 뇌혈관 질환, 중증 화상 질환 등이 포함되며, 코드는 아래 사진을 참고하시기 바랍니다.
희귀 질환자
외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함) 시 요양급여 비용 총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 제2호 서식에 따라 등록)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우입니다. 단, 상세불명희귀질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우로 합니다.
중증난치질환
외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함) 시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 제2호 서식에 따라 등록. 단, 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 등록에서 제외)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우가 해당합니다.
중증치매
외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여 비용 총액의 100분의 10을 본인일부부담합니다 .각 해당상병이 특정기호 V800(등록일로부터 5년), V810(등록일로부터 연 60일, 요건 충족 시 60일 추가 인정가능)으로 구분되어 등록 후 적용합니다.
결핵(본인부담면제)
시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따라 본인부담의 제외 대상이 되는 결핵 환자의 세부기준은 아래와 같으며, 해당 환자가 결핵치료를 진료받은 당일 외래진료 또는 입원진료에 대해 적용
대상
결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19)상병으로 확진받아 공단에 산정특례로 등록한 자
적용기간
- 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지
- 산정특례 종료일은 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에서 치료결과구분항목이 “완치” 또는 “완료”일 경우는 치료종료일을, “사망”은 사망일을, “진단변경”은 진단변경일로, “중단 및 평가미정(전원 등)”은 해당 요양기관의 최종 진료일로 한다.
특정기호
V000
잠복결핵감염
시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따라 본인부담의 제외 대상이 되는 잠복결핵감염자의 세부기준은 아래와 같으며, 해당 환자가 잠복결핵감염 치료를 진료받은 당일 외래 또는 입원진료에 대해 적용합니다.
대상
결핵예방법 제2조 제5호의 잠복결핵감염자이면서 고시 제5조의 2에 따라 산정특례대상으로 등록한 자
적용기간
산정특례 적용시작일부터 1년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우 단, 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단 하에 등록기간을 6개월 연장할 수 있음
특정기호
V010
산정특례 등록신청 방법
신청 구비 서류
✅ 의사가 발행한 「건강보험 산정특례 등록 신청서」 1부
신청 구비 서류는 건강보험 산정특례 등록 신청서 1부가 필요하며, 질환별 등록신청서는 아래 별첨양식 참조하시기 바랍니다.
신청방법
암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상, 결핵, 잠복결핵감염자로 확진된 경우에, 병원 내 비치된 「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청을 하면 됩니다. 심사 및 승인 단계를 거치고, 승인이 완료된 환자는 산정특례 혜택을 적용받습니다. 대상자는 일정 기간 자신의 상태를 의사 확인서를 갱신하여야만 혜택을 유지할 수 있습니다.
단, 결핵의 경우에는 질병관리청에 결핵환자 신고 보고를 진행해야 하며, 결핵을 치료하는 모든 요양기관에서 산정특례 등록 신청이 필요합니다.
대부분은 대형 병원에서 진료를 하기 때문에 신청방법은 어렵지 않고, 병원에서 수납하는 과정에서 자동으로 처리를 해줍니다. 하지만 산정특례코드가 보이지 않으면 의사가 발행하는 건강보험 산정특례 신청서 1부를 작성하여, 건강보험공단 지사 또는 요양기관에 등록신청을 해야지요.
심장질환, 뇌혈관 질환의 경우에는 별도 등록절차를 하지 않더라도 병원의 요양급여비 청구만으로도 혜택을 받을 수 있으며, 산정특례 적용은 확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일 기준으로 산정이 됩니다. 확진일 기준 30일 이후 신청 시에는 신청 날짜 기준으로 적용되는 점 주의 하시기 바랍니다.
산정특례 재등록
질환별로 정해진 기간이 있지만, 해당 기간 내에 완치되지 않은 경우 또는 재발하는 경우에 재신청이 가능합니다. 질환별로 차이가 있기 때문에 정확한 내용은 본문 내용을 참고하시기 바랍니다.
특히 암은 특례기간이 5년입니다. 5년이 지나기 전에 잔존암, 전이암, 추가 재발이 확인되는 경우에는 입원, 치료, 수슬 등의 모든 비용을 산정특례대상자로 재등록되어 혜택을 받으실 수 있습니다. 암 재등록 시에도 암 산정특례 등록 기준을 동일하게 충족해야 합니다.
마치며...
이상으로 산정특례 제도에 대해서 알아보았습니다. 산정특례 등록 신청은 질환에 따라 상이하기 때문에 면밀히 살펴보시고 보험 혜택을 최대로 받으시기 바랍니다. 많은 도움이 되셨기를 바라며, 정확한 사항은 국민건강보험공단에 문의해 보시기 바랍니다.
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